«Il doppio nella lingua e nella letteratura italiana»
8-11 settembre 2004
International Center of Croatian Universities Dubrovnik
www.ffzg.hr/doppio/index.htm

MODULO D'ISCRIZIONE

Si pregano gli aderenti al Convegno di compilare il modulo in formato elettronico e spedirlo cliccando l'apposito tasto (SUBMIT) oppure di stamparlo, compilarlo, firmarlo e inviarlo per posta
entro e non oltre il 30 aprile 2004 all'indirizzo:
Dipartimento di Italianistica
Facoltà di Lettere e Filosofia
via Ivan Lucic, 3
HR-10000 Zagabria
Croazia

Nome e cognome : ……………………………………………………………………………..
Partecipante/ Accompagnatore: …………………………………………………………………
Funzione/ente di appartenenza: …………………………………………………………………
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Via : ………………………………………………………………………………..……………
Città: …………………………………………………………………………..…………………
Nazione: ………………………………….………………………………………………..……
Tel. : ……………………………….………… Fax. : ………………………………………….
e-mail : ……………………………………………………………………………………..……

Modalità d'iscrizione

• Confermo il versamento della quota d'iscrizione al Convegno di 60 Euro
• Confermo il versamento di 80 Euro per i 4 pranzi

Provvedo a pagare la quota a mezzo bonificio per l'importo totale di _______ Euro (al neto delle spese bancarie) sul c.c. bancario 2360000-1101311177, intestato a IL DOPPIO 2130, Facoltà di Lettere e Filosofia, HR-10000 Zagabria, (codice SWIFT: ZABA2XHR).

Data ……………………